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郑州市城乡居民基本医疗保险报销须知

发布日期:2019/12/30    选择字号:   

一、门诊就医流程及医保卡使用须知

(一)门诊就医流程

(二)医保卡使用须知

1. 门诊医疗费用通过医疗保险计算机网络直接在医院结算。

2. 城乡居民医保患者应持卡就医,一人一卡,人卡一致。

3. 门诊产生所有费用(药品、检查、化验、治疗等)都在门诊一楼门诊收费处统一刷卡,先刷医保卡,再刷诊疗卡。

4. 门诊就医时未使用社会保障卡结算的,门诊统筹基金不予支付,门诊医疗费由个人全额负担。

二、门诊统筹实施办法

(一)参保居民足额缴费后,享受以下门诊统筹待遇:

1. 门诊统筹基金支付比例为45%。(甲类、乙类除去自付部分,丙类不予报销)

2. 年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线,限当年使用,下年度不结转、不累计。

3. 享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。

(二)下列医疗费用不纳入居民医保门诊统筹基金支付范围:

1. 应当从工伤保险基金中支付的;

2. 应当由第三人负担的;

3. 应当由公共卫生负担的。

三、郑州市门诊规定病种

1.报销范围:

医保范围:医保目录中甲类和乙类。

不设起伏线,门诊规定病种合规的医疗费用,定点治疗,限额管理,超出部分个人承担。

2.报销比例: 70%。

3.申报对象:正常享受本年度基本医疗保险待遇,且符合门诊规定病种的参保人员。

4.申报时间:每年4月和9月。上半年申请下半年用。下半年申请次年上半年用。

5.申报流程:

(1)专科医师告知符合门诊规定病种标准的患者

(2)医保办窗口或门诊专科所在区域护士站,领取《门诊规定病种申请表》,专科医生填写申请表及申报相关材料。

(3)交医保办统一申报成功后由医保办电话通知患者到医院领取。

注:恶性肿瘤可随时申报,填表后到医保办盖章,再到医保局申报。

6.郑州市门诊规定病种政策规定有:27种,我院涉及有8种。

四、郑州市门诊重特大疾病救治病种

1.报销范围:

不设起伏线;符合三个医保目录要求,甲类、乙类(自付为0);

2.报销比例: 80%(腹膜透析85%);限额管理;

3.申报对象:正常享受本年度基本医疗保险待遇,且符合重特大疾病病种的参保人员。

4.申报时间:每年4月和9月。上半年申请下半年用。下半年申请次年上半年用。

5.申报流程:

(1)专科医师告知符合门诊重特大疾病病种标准的患者;

(2)到医保办窗口或门诊专科所在区域护士站,领取《门诊重特大疾病申请表》,专科医生填写申请表及申报相关材料;

(3)交医保办统一申报申报成功后由医保办电话通知患者到医院领取。

注:其中终末期肾病、慢性粒细胞性白血病患者可随时申报。 填表后到医保办盖章,再到医保局申报。

6.门诊重特大疾病27种。

我院主要涉及病种:
终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、再生障碍性贫血、急性早幼粒细胞白血病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症等7种。

五、郑州市医保患者出入院流程

六、医保患者住院起付线、报销比例及报销公式

起付标准:每次住院起付标准均为1200元,儿童减半。

床 位 费:25元/天。按甲类比例报销,超出标准部分自费。

报销比例:医保范围内, 1200-5000元报销60%、5000元以上报销70%,儿童起付线减半。

乙    类:先自付一定比例后,其余部分再按规定比例由医疗保险基金支付。

报销公式:报销费用=(住院总费用-起付线-自费费用-自付费用)×报销比例

报销限额:一年内统筹基金最高支付为15万元。

七、参保患者住院期间知情同意权与义务

(一)参保患者住院期间知情同意权

1. 主管医师告知患者医保卡仅限就诊患者本人使用,核实患者身份并要求家长签字确认,确保人卡一致。

2. 主管医师应告知参保患者,在入院24小时内须出示患者本人的医保卡,审核身份后填写《城乡居民医保住院审核表》到住院收费处登录医保信息,妥善保存医保卡。住院期间未办理登录手续的患者视为自动放弃。

3. 参保患者住院期间,需要使用自费或部分自付的药品和诊疗项目主管医师要事先征得患者的同意并签字。

(二)参保患者住院期间的义务

1. 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,市医疗保险经办机构不予支付,已经支付的,予以追回,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

2. 参保居民住院期间要求每天24小时在院治疗,禁止私自离院或挂床治疗,请理解并配合医师工作。

八、郑州市医保患者转诊要求

1.郑州市医保十区的患者无需转诊,正常报销;

2.郑州市五县(中牟县、新密市、新郑市、荥阳市、登封市)的患者与当地医保局联系办理电子转诊可正常报销(以当地医保局转诊要求为准)。若不办转诊持卡直接刷卡登记结算降低20%报销比例。

九、医保卡挂失补办手续

如果发现医保卡遗失了,携带患儿户口本及一张近期1寸照片到郑州市各医保分局补办医保卡。咨询电话:12333

 

 


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