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河南省城乡居民基本医疗保险报销须知

发布日期:2018/8/24    选择字号:   

一、河南省城乡居民医疗保险起付标准、报销比例及年内最高支付限额?

 医院类别起付标准(元)报销比例年内支付限额
郑州地区市级(二类定点医院)10001000—5000元  60%
5000元以上    70%
年度最高支付15万元
省内其他地区市级(三级医院)900900—4000元   53%
4000元以上    72%

注: 14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半。报销计算公式:实际补偿费用=(住院总费用−自费费用−起付线)x报销比例

二、如何办理转诊转院手续?

(1)正常转诊:参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应先到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明单,然后参保人员凭转诊转院证明单向参保地医保经办机构备案,完成以上手续后在我院办理入院的即可按正常比例报销。

(2)非正常转诊:未办理转诊转院证明直接入院的患者,可在入院后及时联系当地医保(农合)经办机构办理电子转诊,比例降低20%。

(3)急诊入院:参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日(郑州地区为3个工作日,有特殊要求的以当地要求为准)内向参保地医保经办机构补办相关手续。急诊患者若未按规定补办转诊备案手续的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

(4)转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

(5)同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院,按正常比例报销。

三、河南省城乡居民大病保险如何报销?

在城乡居民基本医疗保险的基础上,对参保居民在一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过1.5万元以上的部分,再给予报销,最高支付限额为40万元,在所住定点医疗机构即时结报。参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口,起付线为0.75万元。

报销比例50%60%70%
合规自付费用1.5万元—5万元
(含5万元)
5万元—10万元
(含10万元)
10万元以上

 

四、河南省困难群众大病补充医疗保险如何报销?

符合建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童条件的患者,在城乡居民基本医疗保险的基础上,住院费用经基本医疗保险报销后,一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过3000元的,按比例分段报销,没有封顶线,报销比例如下:

 

报销比例30%40%50%80%70%
合规自付费用3000—5000元
(含5000元)
5000—10000元
(含10000元)
10000—1500元
(含15000元)
15000—50000元
(含50000元)
50000元以上

五、新生儿如何享受医疗待遇(河南省)?

新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇,入院填“×××之宝”,双胎填“×××宝一/宝二”。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,入院填写患者本人名字(特殊要求以各地区为准)。

六、跨省异地就医(医保/新农合)如何报销?

跨省医保:参加基本医疗保险的四类人群可以申请办理跨省异地就医,一是异地安置退休人员;二是异地长期居住人员;三是常驻异地工作人员;四是异地转诊人员。

参保人员跨省异地就医前,应在参保地经办机构办理异地就医备案手续,选择转诊定点医疗机构,急诊患者可在入院后3个工作日内以电话、手机短信、网络、APP、微信公众号等非现场方式向统筹地区经办机构申请补办转诊。异地就医人员应持社会保障卡就医,报销政策执行就医地目录,参保地待遇,就医地管理。

社会保险网上查询系统网址:http://si.12333.gov.cn,包含五大功能:异地定点医疗机构查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询、参保人登记备案情况查询。
河南省社会保障局查询网站:http://hnylbx.com/hnsi/index.htm

跨省新农合:辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等七个省份的新农合参合人员经规范转诊至跨省定点医疗机构,可享受出院窗口即时结报服务。患者在参保省内医疗机构无法确诊或确诊后无治疗条件的疑难病症及在外务工、探亲、异地急诊等患者,按规定办理跨省转诊手续后,可在出院时直接结算报销,患者只需支付自付费用。未在入院前办理转诊手续以及异地急诊的参合患者,可在入院后3个工作日内以电话、网络等方式向统筹地区经办机构申请补办转诊。出院结算时,原则上参照就医地的药品和诊疗目录,起付线、封顶线和报销比例依据参合地政策进行报销。具体地区以国家新农合信息平台门户网站或微信公众号公布为准:https://www.xnh.org.cn(网站)

七、参保人员下列医疗费用不予报销:
  ⑴ 应从工伤保险基金中支付的;
  ⑵ 应当由第三人负担的;
  ⑶ 应当由公共卫生负担的;
  ⑷ 在境外就医的。
  如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

八、商业保险等报销需提供材料如下:

出院证、诊断证明、病历复印件、住院费用总清单、住院结算发票。

本院医保咨询电话:

0371-63613116(东三街医院、西区医院)

0371-85515713(东区医院)

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