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河南省城乡居民基本医疗保险报销须知

发布日期:2017/11/9    选择字号:   

一、什么是城乡居民基本医疗保险?

2017年,原城镇居民医保和新农合制度进行整合,开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保定点管理范围,统一管理体制,统一覆盖范围,统一筹资政策,统一保障待遇,统一医保目录,统一定点管理,统一基金管理。

二、如何才能享受城乡居民医疗保险待遇?

城乡居民医保以自然年度为保险年度,每年缴费一次。缴费时间原则上为每年的9至12月(具体时间以各地区要求为准),缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。

 

三、我院城乡居民医疗保险保障范围是什么?

 

注: 14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半。

四、新生儿如何享受医疗待遇?

 新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇,入院填“×××之宝”,双胎填“×××宝一/宝二”。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,入院填写患者本人名字。

五、转诊转院、急诊及异地居住就医提示

参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案;在异地就医即时结算定点医疗机构就医的,医保经办机构同步办理电子转诊。

转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。 同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日(郑州地区为3个工作日,有特殊要求的以当地要求为准)内向参保地医保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

异地居住人员,是指在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续的参保人员。主要包括异地安置退体人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。异地居住人员应按规定在居住地选择不同级别医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构。

六、什么是城乡居民医保大病保险?

在城乡居民基本医疗保险的基础上,对参保居民在一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过1.5万元以上的部分,再给予报销,最高支付限额为40万元,在所住定点医疗机构即时结报。

 

 

七、困难群众享受何种医疗保险待遇?

凡符合建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童条件的患者,在城乡居民基本医疗保险的基础上,住院费用经基本医保报销后,一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过3000元的,按比例分段报销,没有封顶线。困难群众与大病保险的合规自付医疗费用范围一致,运行年度一致。出院时在定点医疗机构即时结报,报销比例如下:

 

 八、下列医疗费用不予报销:

  ⑴ 应从工伤保险基金中支付的;

  ⑵ 应当由第三人负担的;

  ⑶ 应当由公共卫生负担的;

  ⑷ 在境外就医的。

  如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

九、跨省异地就医(新农合/医保)如何报销?

患者在参保省内医疗机构无法确诊或确诊后无治疗条件的疑难病症及在外务工、探亲、异地急诊等患者,按规定办理跨省转诊手续后,可在出院时直接结算报销,患者只需支付自付费用。原则上也应做到基层首诊,入院前未办理转诊手续的,可在入院后2个工作日内以电话、网络等方式向统筹地区经办机构申请补办转诊, 报销政策及范围参照就医地。

十、非即时结报患者报销提示

出院后有需要商业保险(学生险)、公益救助、民政补贴及回参保、参合地报销的患者,为便于您报销,请在出院后,携带以下手续:诊断证明、出院证(以上两项由管床医生开具),病历复印件(携带相关证件可到病案室办理邮寄)、住院发票、住院总清单(以上两项出院时由住院收费处出具)。

十一、其他注意事项

1. 城乡居民医保患者出院带药,可提供与其疾病相关的药品(限口服药品),品种不超过3种,带药量一般不超过7天,不得带检查和治疗项目出院。

2. 在院期间,患者需配合医院进行身份审核,按要求提供相关证件,不配合者视为放弃即时结报。

3. 城乡居民医保患者住院期间需要24小时在院,否则属于“挂床”,住院费用自付。

4. 城乡居民医保患者在院期间使用的自费药品和大型检查项目,监护人有知情权。

5. 城乡居民医保患者在定点医院住院,出院结算时,由基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。

 

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