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河南省城乡居民医保重特大疾病门诊、住院病种报销须知(2017年)

发布日期:2017/11/9    选择字号:   

一、保障内容

㈠保障病种

1.基本条件。本文所称重特大疾病需同时满足以下基本条件:

①诊断明确,治疗规范,疗效确切;

②具有规范临床诊疗路径和质量控制标准;

③个体费用清楚、差异较小,支付标准易于确定。

2.病种范围

将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重特大疾病保障管理的儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围。

纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

㈡保障范围

1.人员范围。凡参加我省城乡居民基本医疗保险,所患疾病、诊断及主要治疗方法符合规定病种范围的人员,可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。

2.医疗服务范围。重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中,对住院病种实行限价管理,将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围;对门诊病种实行限额管理,限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围,且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

一个参保年度内,重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策(另有规定的除外),再次住院发生的医药费用,按统筹地区城乡居民基本医疗保险的规定支付。

 

二、重特大疾病门诊病种报销须知

1.重特大疾病门诊病种范围及费用的限额、报销标准是多少?如下表:

 

注:门诊腹膜透析支付比例为85%,其他门诊病种支付比例为80%;统筹基金的支付金额不得超过限额标准。随时申报的病种有终末期肾病、慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。

2.门诊重特大疾病每年申报流程:

 

三、在我院住院救治的重特大疾病病种报销须知

1. 在我院住院救治的重特大疾病病种范围及费用的限额、报销标准是多少?如下表:

 

注:①限定年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。如:出生至2周岁生日前均为≤1岁,7周岁生日第二天起为>6岁。

②各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗费用。

③各病种治疗方式为手术治疗者,均包含腔镜手术等各种术式。

2.重特大疾病住院救治病种保障待遇

重特大疾病住院医疗费用不设起付线。限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,市级医疗机构的支付比例为70%;其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构全额承担。

3.住院救治的重特大疾病病种报销流程如下图:

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