logo
康康乐乐

患者服务

医保服务 您的当前位置:首页 >> 患者服务 >> 医保服务 >> 新闻内容

郑州市市本级城乡居民医保门诊、住院办理须知

发布日期:2017/11/9    选择字号:   

一、普通门诊医疗待遇

市本级门诊统筹定点单位为二类以下(含二类)定点医疗机构,各县(市)门诊统筹定点单位为乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室。

参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付,门诊医疗费由个人全额负担。

城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:市级(或二类)45%。

年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线;参保居民门诊统筹支付限额,限当年使用,下年度不结转、不累计;享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。

居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施,支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

患者如何在门诊使用医保卡呢?

1.患者在诊室就诊时出示医保卡

2.医生开具门诊处方

3.患者持医保卡、诊疗卡到门诊收费处刷卡划账,

4.凭票到药房取药

二、门诊规定病种及重特大疾病门诊病种报销须知

1. 门诊规定病种及重特大疾病门诊病种申报流程

申报对象:凡符合郑州市基本医疗保险门诊规定病种及门诊重大疾病病种的患者。

申报时间:每年4月份、9月份,患者家长到医保服务科领取申请表一份。申请表由相关专业专家填写。

申报材料:近期病历复印件、诊断证明原件、患者照片一寸3张及医保卡复印件。

申报程序:患者家长将以上材料备齐交医保服务科,由医院医保服务科统一送至郑州市社保局备申。

门诊规定病种每年申报、体检、鉴定两次。上半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于当年7月1日起享受门诊规定病种待遇,下半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。其中恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎患者可随时申请。

2. 门诊规定病种及重特大疾病门诊病种就诊卡如何使用?

⑴患者在定点医疗机构就诊时出示医保卡及规定病种或重特大疾病门诊病种就诊卡。

⑵医生开具门诊处方

⑶患者持医保卡、就诊卡及诊疗卡到门诊收费处刷卡划账。

⑷凭票到药房取药

3. 报销比例

门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担。参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。

门诊重特大疾病实行限额管理,患者不再负担乙类药品和乙类医疗服务项目首自付的费用,报销比例是80%。

三、住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

城乡居民医保基金住院医疗费起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:

 

注:我院为市级二类。

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。

城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额为15万元。

四、新生儿待遇

新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇;父母不是城乡居民医保参保人员的新生儿,按规定到经办机构办理参保手续,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,新生儿出生当年参保个人不缴费。新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续,并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。

五、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

六、其他需注意事项

1.城乡居民医保制度建立前,已经我市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗经办机构鉴定通过并享受门诊规定病种(或门诊慢性病病种)待遇的患者,无需重新申请和鉴定。原病种在本办法规定门诊规定病种范围内的,按本办法规定的标准享受待遇。

2. 原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊规定病种(或门诊慢性病病种),不在规定门诊规定病种范围内的,仍按原有待遇标准规定执行,本办法实施后不再进行新增的申请和鉴定。

3.跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

4.原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

 友情链接: 中国医院协会 中国医院协会儿童医院管理分会 首都医科大学附属北京儿童医院 河南省卫生和计划生育委员会 郑州市卫生和计划生育委员会 郑州大学